健康保险管理办法
中国保险监督管理委员会
健康保险管理办法
2006年第8号
《健康保险管理办法》已经2006年6月12日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，现予公布，自2006年9月1日起施行。
主席 吴定富
二○○六年八月七日
健康保险管理办法
第一章 总则
第一条 为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》），制定本办法。
第二条 本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
本办法所称疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。
本办法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
本办法所称失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
本办法所称护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。
第三条 健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。
长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。
短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。
保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。
第四条 医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。
费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。
定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。
费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。
第五条 中国保险监督管理委员会（以下简称“中国保监会”）依法对保险公司经营健康保险的活动进行监督管理。
第六条 保险公司开展不承担保险风险的委托管理服务，不适用本办法。
第二章 经营管理
第七条 依法成立的人寿保险公司、健康保险公司，经中国保监会核定，可以经营健康保险业务。
前款规定以外的保险公司，经中国保监会核定，可以经营短期健康保险业务。
第八条 保险公司经营健康保险，应当持续具备下列条件：
（一）建立健康保险业务单独核算制度；
（二）建立健康保险精算制度和风险管理制度；
（三）建立健康保险核保制度和理赔制度；
（四）建立健康保险数据管理制度；
（五）建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；
（六）配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员；
（七）中国保监会规定的其他条件。
第九条 保险公司应当对从事健康保险的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训。
第十条 保险公司经营费用补偿型医疗保险，应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。
保险公司与医疗服务机构和健康管理服务机构之间的合作，不得损害被保险人的合法权益。
第十一条 保险公司应当高度重视被保险人的隐私保护，建立健康保险客户信息管理和保密制度。
第三章 产品管理
第十二条 保险公司拟定健康保险的保险条款和保险费率，应当按照中国保监会的有关规定报送审批或者备案。
第十三条 保险公司拟定的健康保险产品包含两种以上健康保障责任的，应当由精算责任人按照一般精算原理判断主要责任，并根据主要责任确定产品类型。
第十四条 长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。
前款规定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外。
医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。
第十五条 长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于10天。
第十六条 短期个人健康保险产品可以进行费率浮动。
费率浮动是指，保险公司销售产品时，在基准费率基础上，在费率浮动范围内，合理确定具体保险费率。
第十七条 保险公司将费率可浮动的短期个人健康保险产品报送审批或者备案的，提交的申请材料中应当包含基准费率、费率浮动的办法和范围，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。
第十八条 短期团体健康保险产品可以对产品参数进行调整。
产品参数是指，保险产品条款中可以根据投保团体的具体情况进行合理调整的保险金额、起付金额、给付比例、除外责任、责任等待期等事项。
第十九条 保险公司将产品参数可调的短期团体健康保险产品报送审批或者备案的，提交的申请材料中应当包含产品参数调整办法，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。
保险公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品，应当根据产品参数调整办法计算相应的保险费率，且产品参数的调整不得改变费率计算方法以及费率计算需要的基础数据。
保险公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品，如需改变费率计算方法或者费率计算需要的基础数据的，应当将该产品重新报送审批或者备案。
第二十条 含有保证续保条款的健康保险产品，应当明确约定保证续保条款的生效时间。
含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。
保险公司将含有保证续保条款的健康保险产品报送审批或者备案的，应当在产品精算报告中说明保证续保的定价处理方法和责任准备金计算办法。
第二十一条 保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
第二十二条 保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。
第二十三条 保险公司可以在医疗保险产品中约定，以被保险人在指定医疗服务机构网络中进行医疗为给付保险金的条件。
保险公司指定医疗服务机构网络应当遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则，引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出，并对投保人和被保险人做好宣传解释工作。
第二十四条 保险公司应当根据健康保险产品实际赔付经验，及时修订新销售的健康保险产品费率，并按照中国保监会有关规定进行审批或者备案。
第四章 销售管理
第二十五条 保险公司销售健康保险产品，应当严格执行经审批或者备案的保险条款和保险费率。
第二十六条 保险公司销售健康保险产品，不得有下列行为：
（一）在医疗机构场所内销售健康保险产品；
（二）委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。
第二十七条 保险公司销售健康保险产品，应当向投保人说明保险合同的内容，并对下列事项作出书面告知，由投保人签字确认：
（一）保险责任；
（二）责任免除；
（三）保险责任等待期；
（四）保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务；
（五）是否提供保证续保以及续保有效时间；
（六）理赔程序以及理赔文件要求；
（七）组合式健康保险产品中各产品的保险期间；
（八）中国保监会规定的其他告知事项。
第二十八条 保险公司销售健康保险产品，不得夸大保险保障范围，不得隐瞒责任免除，不得误导投保人和被保险人。
投保人和被保险人就保险条款中的保险、医疗和疾病等专业术语提出询问的，保险公司应当用清晰易懂的语言进行解释。
第二十九条 保险公司销售费用补偿型医疗保险，应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。
保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。
第三十条 保险公司销售本办法第二十三条规定的医疗保险，应当向投保人告知约定医疗服务机构的名单或者资质要求，并提供查询服务。
保险公司调整约定医疗服务机构网络的，应当及时通知投保人或者被保险人。
第三十一条 保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品的，附加健康保险的保险期限不得小于主险保险期限。
第三十二条 保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品，应当在犹豫期内对投保人进行回访。
保险公司发现投保人被误导的，应当做好解释工作，并明确告知投保人在犹豫期内解除保险合同的权利。
第三十三条 保险公司承保团体健康保险，应当以通知书等形式书面告知每个被保险人其参保情况及相关权益。
第三十四条 投保人解除团体健康保险合同的，保险公司应当要求投保人提供已通知被保险人退保的有效证明，退保金应当通过银行转账方式退至投保人单位账户。
第五章 精算要求
第三十五条 经营健康保险业务的保险公司应当按照中国保监会有关规定提交上一年度的精算报告或者准备金评估报告，其中应当详细报告健康保险的准备金计算基础、方法、结果以及对公司偿付能力的影响，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。
第三十六条 对已经发生保险事故并已提出索赔、保险公司尚未结案的赔案，保险公司应当提取已发生已报案未决赔款准备金。
保险公司应当采取逐案估计法、案均赔款法等合理的方法谨慎提取已发生已报案未决赔款准备金。
保险公司如果采取逐案估计法之外的精算方法计提已发生已报案未决赔款准备金，应当详细报告该方法的基础数据、参数设定和估计方法，并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。
保险公司精算责任人不能确认估计方法的可靠性或者相关业务的经验数据不足3年的，应当按照已经提出的索赔金额提取已发生已报案未决赔款准备金。
第三十七条 对已经发生保险事故但尚未提出的赔偿或者给付，保险公司应当提取已发生未报案未决赔款准备金。
保险公司应当根据险种的风险性质和经验数据等因素，至少采用链梯法、案均赔款法、准备金进展法、B-F法中的两种方法评估已发生未报案未决赔款准备金，并选取评估结果的最大值确定最佳估计值。
保险公司应当详细报告已发生未报案未决赔款准备金的基础数据、计算方法和参数设定，并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。
保险公司精算责任人判断数据基础不能确保计算结果的可靠性，或者相关业务的经验数据不足3年的，保险公司应当按照不低于该会计年度实际赔款支出的10％提取已发生未报案未决赔款准备金。
第三十八条 对短期健康保险业务，保险公司应当提取未到期责任准备金。
短期健康保险提取未到期责任准备金，应当采用下列方法之一：
（一）二十四分之一毛保费法（以月为基础计提）；
（二）三百六十五分之一毛保费法（以天为基础计提）；
（三）根据风险分布状况可以采用其他更为谨慎、合理的方法，提取的未到期责任准备金不得低于方法（一）和（二）所得结果的较小者。
第三十九条 短期健康保险未到期责任准备金的提取金额应当不低于下列两者中较大者：
（一）预期未来发生的赔款与费用扣除相关投资收入之后的余额；
（二）在责任准备金评估日假设所有保单退保时的退保金额。
未到期责任准备金不足的，应当提取保费不足准备金，用于弥补未到期责任准备金和前款两项中较大者之间的差额。
第四十条 长期健康保险未到期责任准备金的计提办法应当按照中国保监会的有关规定执行。
第四十一条 保险公司应当按再保前、再保后分别向中国保监会报告准备金提取结果。
第六章 再保险管理
第四十二条 保险公司办理健康保险再保险业务，应当遵守《保险法》和《再保险业务管理规定》等有关规定。
第四十三条 除再保险公司分支机构和外国保险公司分公司以外，保险公司分支机构不得办理健康保险再保险业务。
第七章 法律责任
第四十四条 保险公司违反本办法第八条规定的，由中国保监会责令保险公司限期改正；逾期不改正的，由中国保监会给予警告，处以3万元以下罚款。
第四十五条 保险公司违反本办法第十三条至第十五条、第二十条至第二十三条有关规定的，由中国保监会责令保险公司停止销售该产品，并对保险公司处以3万元以下罚款，对负有责任的精算责任人、法律责任人予以警告。
第四十六条 保险公司违反本办法第二十四条规定，可能危害保险公司偿付能力的，由中国保监会责令停止销售该产品。
第四十七条 保险公司违反本办法有关销售管理规定的，由中国保监会给予警告，处以3万元以下罚款；对负有直接责任的高级管理人员和其他直接责任人员予以警告、处以5000元以下罚款。
第四十八条 精算责任人违反本办法有关精算规定的，由中国保监会根据有关法律、行政法规予以处罚。
第四十九条 保险公司分支机构违反本办法第四十三条规定办理健康保险再保险业务的，由中国保监会处以3万元以下罚款，并对高级管理人员和其他直接责任人员处以5000元以下罚款。
第八章 附则
第五十条 本办法施行前中国保监会颁布的规定与本办法不符的，以本办法为准。
第五十一条 本办法施行前保险公司经营健康保险业务不完全具备本办法规定条件的，应当在规定的期限内达到本办法规定的条件。具体办法由中国保监会另行规定。
第五十二条 本办法由中国保监会负责解释。
第五十三条 本办法自2006年9月1日起施行。
农业部关于加快发展农村一村一品的指导意见
农业部
农业部关于加快发展农村一村一品的指导意见
农经发〔2007〕2号
各省、自治区、直辖市、计划单列市和新疆生产建设兵团农业（农林、农垦、农牧、渔业）厅（委、办、局），发展一村一品办公室：
近年来，各地在发展现代农业过程中，充分发挥自然和人文优势，积极培育主导产业和主导产品，涌现出一批农产品生产、加工、销售和休闲观光旅游的专业村、专业乡镇（含农场，下同），形成了一村一品发展格局，带动了农业农村经济发展，促进了农民增收。为贯彻落实《中共中央国务院关于积极发展现代农业 扎实推进社会主义新农村建设的若干意见》（中发〔2007〕1号）精神，进一步加快发展一村一品，促进强村富民，推进社会主义新农村建设，构建和谐农村，现提出如下意见：
一、充分认识发展一村一品对推进社会主义新农村建设的重要意义
（一）发展一村一品是培育农村主导产业的重要途径。目前，一些地方主导产业不突出，整体发展水平不高。发展“一村一品”，从一定区域内的资源禀赋和区位特点出发，集中生产要素的投入，推进规模化、专业化、标准化生产，可以充分发挥各地农业资源的比较优势，把地方特色和区域优势的主导产业做强做大，促进产业集聚，将资源优势转化为经济优势，强化社会主义新农村建设的产业支撑。
（二）发展一村一品是增强农业竞争力的重要举措。随着农业市场化、国际化进程加快和市场竞争加剧，我国农业竞争力不强的问题日益凸显。发展一村一品，立足于整村推进，有利于提高农业的素质和组织化程度，为现代装备、现代科技、现代经营管理的推广应用提供平台，提高产品技术含量、质量水平和产品档次，促进产业升级，创造有竞争力的名牌产品。
（三）发展一村一品是促进农民增收的重要手段。建设社会主义新农村的根本目标是促进生产发展，农民增收。通过一村一品，发展一大批优质专用、特色明显、附加值高的主导产品，进一步提高资源产出率和农业的比较效益，增加农民从事农业生产的经营性收入；有利于促进农业产业化经营，发展农产品精深加工，延伸产业链条，提高农产品附加值；有助于增加农民就业岗位，拓宽农民增收渠道。
（四）发展一村一品是培养新型农民的重要平台。建设社会主义新农村，关键是要提高农民素质，培育新型农民。发展一村一品对农民的专业技能和经营能力提出了更高要求，通过一村一品，农民在参与规模化、专业化、标准化生产和产业化经营中，能够更好地学到先进种养技能、加工技术和营销技巧。同时，可以按照专业化、标准化的要求，有针对性地对农民进行培训，进一步提高农民素质。
二、明确发展一村一品的指导思想和目标
（五）发展一村一品的指导思想。当前和今后一个时期，发展一村一品的指导思想是：全面贯彻落实科学发展观，发挥资源优势，以市场为导向，以科技、人才为支撑，以发展现代农业为主题，以提高农业的专业化、标准化、规模化、产业化和农民组织化程度为主线，以培育主导产业和农民增收为目标，坚持产业富村、科技兴村、企业带村、生态建村、人才强村，通过规划引导、政策支持、示范带动，激发农民发展生产、振兴农村经济的积极性和创造性，推动园艺业、特种种养业、农产品加工业和乡村旅游业的发展，为建设社会主义新农村奠定坚实的产业基础。
（六）发展一村一品应把握的基本原则：
——发展优势。在发展一村一品中，各地要立足于本地资源，综合考虑区位优势、产业基础和市场条件等因素，积极培育、发展比较优势明显的主导产业和主导产品。
——市场导向。要适应市场多样化、优质化的要求，积极发展优质、安全、高效的农产品，提高农产品的产销率。
——分类指导。要根据当地的自然条件和经济发展水平，从实际出发，找准发展一村一品的切入点，适合发展什么产业，就发展什么产业。
——农民自愿。要在坚持家庭承包经营制度的基础上，充分尊重农民的生产经营自主权，采取典型引路、示范带动、政府引导的办法，调动和发展农民发展一村一品的积极性。不搞强迫命令，防止一哄而起。
（七）发展一村一品应处理好几个关系：
——一村一品与保障粮食安全的关系。粮食是保障国家安全的基础，要在稳定粮食种植面积、提高单产、保障供给的同时，大力发展特色产业，积极推进一村一品。
——一村一品与优质农产品区域布局的关系。发展一村一品要与推进优势农产品区域布局相结合，推动优势农产品向优势产地集聚，进而优化农业区域布局，加快优势农产品产业带建设。
——一村一品与农业产业化经营的关系。一村一品是农业产业化经营的基础。发展一村一品，培育壮大主导产业，有助于建立稳定可靠的产业化原料基地；农业产业化的发展，有助于更好地形成一村一品。
（八）发展一村一品的主要目标。经过努力，力争“十一五”期末达到以下目标：
——覆盖面不断扩大。一村一品专业村的数量有明显扩大，从事一村一品的农户数量有大幅度增加，覆盖的产业领域不断拓展。
——农民收入明显增加。农民从一村一品发展中获得的收入明显增加，一村一品所在村的农民年人均纯收入增幅高于所在乡镇农民年人均纯收入增幅2个百分点以上。
——主导产品档次提升。一村一品的村，食用农产品要按照标准化要求，全部实现无公害生产，其中30%以上通过无公害农产品认证，20%以上通过绿色食品认证，部分产品达到有机农产品标准。主导产品注明商标，实现品牌化生产。
——主导产业更加凸显。主导产业和主导产品更加明晰，主导产业产值占农业产值的比重明显提高。
三、抓好发展一村一品的重点工作
（九）确立主导产品和主导产业。优化农业生产结构，大力发展适销对路的高产、优质、高效、生态、安全的农产品，特别是品质优良、特色明显、附加值高的名优特新农产品。同时，要依托当地人文和传统优势，积极发展农村二、三产业和乡村旅游业。
（十）多渠道增加投入。要调动农民发展生产的积极性，增强农民自我投入的主体意识。要发挥龙头企业的资本优势，通过“村企互动”、“村企对接”等形式，建立良性互动的投入机制。要营造良好发展环境，鼓励、引导工商资本、外来资本和其他社会资本投入一村一品，增强一村一品发展的动力。
（十一）推进科技入户。科技是发展一村一品的重要支撑。要推进科技创新，加大发展一村一品关键技术的研究与攻关；要积极引进农业新技术、新品种和新工艺，加快消化、吸收和改良；要加强技术推广，按照“科技人员直接到户，良种良法直接到田，技术要领直接到人”的原则，大力推进农业科技进村入户。
（十二）培养农村实用人才。适应市场竞争需要，围绕主导产品和产业，通过集中培训和现场指导，对农民开展农业生产技能和相关知识培训，加快培育一大批有较强市场意识、有较高生产技能、有一定经营基础的农村实用人才，增强农民从事主导产品生产加工销售和自我发展的能力。
（十三）积极发展产业化经营。鼓励、引导龙头企业和各种专业合作经济组织参与一村一品经营，形成产前、产中、产后有机结合的产业链条，以及一、二、三产业协调发展的产业体系，推进一村一品与市场紧密连接，全面提高农业产业化经营水平。
（十四）充分发挥参与主体的作用。在发挥村级组织的组织协作用的同时，重点培育一批龙头企业、专业合作经济组织、农民经纪人和专业大户等多元主体，调动他们参与发展一村一品的积极性。通过订单、股份、股份合作等形式，完善利益联结机制，形成“一村一品、一品一社”、“一乡一业、一业一企”，达到互利共赢。
（十五）注重市场营销。要认真研究市场，建立健全市场信息发布制度，发挥市场引导作用。组织开展多种形式的产销对接活动，做到以销定产，以产促销。努力发展农产品批发市场、流通企业，积极采用直销配送、连锁经营等新型流通方式，搞活农产品流通。
（十六）加快品牌培育。要树立质量和品牌意识，推行标准化生产，大力发展无公害农产品、绿色食品、有机农产品生产，积极注册商标。引导、支持农产品分等分级、争装销售。有条件的地方，要做好地理标志（和原产地标识）保护工作。推进后续加工，提升产品档次。加强品牌的培育、认定、宣传、保护和推广，不断提高品牌的内涵和知名度，打造一大批竞争力强的名牌产品。
四、完善发展一村一品的工作机制
（十七）加强组织领导。发展一村一品，是拓展农业多种功能、发展现代农业、推进新农村建设的战略举措，是各级农业部门开拓进取、创新工作方法，把工作重心下沉到村，确保新农村建设取得实效的工作抓手，要加强领导，提供组织保障。我部已建立发展一村一品联席会议制度，成立了发展一村一品办公室。各级农业部门要加强对发展一村一品工作的组织领导，明确分管部门和工作职责，形成齐抓共管的工作合力，确保各项工作顺利推进。
（十八）制定发展规划。发展一村一品是一项长期任务。各地要结合本《意见》精神，加强对一村一品发展现状的统计调查，摸清底数，为指导发展提供科学依据。农业部将制定一村一品的统计指标体系，全面开展统计工作。要认真研究本地资源、区位和布局特点，正确分析国际、国内市场需求规律，找准产业和产品发展的切入点，制定一村一品发展规划，明确分阶段的实施重点和发展目标，加强宏观指导。
（十九）强化政策扶持。各级农业部门要将项目和资金向一村一品倾斜。农民专业合作组织、农业产业化、新型农民培训、科技入户、测土配方、新品种推广等项目和资金，要重点支持一村一品。各地开展一村一品产品的无公害农产品、绿色食品、有机食品认证费，要给予适当减免。今年中央财政将设立支持一村一品发展的专项资金。各地要抓紧研究财政、税收、信贷、保险等方面扶持政策，加强沟通协调，争取有关部门支持。有条件的地方，要探索建立信贷担保机制和贴息等方式，支持龙头企业通过承贷承还的形式资助农户，为农户提供小额信用贷款。
（二十）抓好典型示范。发展一村一品是一项全新的工作，要试点先行，稳步推进，加快培育一批特色明显、类型多样、竞争力强的专业村、专业乡镇。从2007年起，农业部重点抓一批一村一品示范村，并认定一批发展一村一品的专业村和专业乡镇，示范带动一村一品发展。各地也要结合实际，有选择地抓好典型。
（二十一）加大宣传引导。各地要加强对发展一村一品活动的宣传，营造全社会关心支持一村一品发展的良好氛围。要及时总结发展一村一品的经验和做法，通过经验交流、考察学习等形式，充分利用各种媒体和各类农产品交易会等平台，大力宣传、展示各地发展一村一品的成果。各级农业部门要建立激励机制，对发展一村一品成绩突出的单位和个人给予表彰，激发广大干部、农民和龙头企业、专业合作组织、农民经纪人的积极性，推动一村一品工作健康发展。
二○○七年元月八日
